Complexes : l’evidence-based medicine

Et si lorsque l’on va chez le médecin pour se faire soigner, ce n’est pas lui qui déciderait avec vous du traitement adéquat mais l’assurance maladie ? Cela paraît choquant et pourtant c’est une réalité ! Et cette réalité a un nom l’evidence-based medicine.

Avant de commencer passons rapidement sur les synonymes utilisés en France qui nous donnent une bonne idée de la définition de l’evidence-based medicine (EBM)Le terme le plus connu en France est certainement la médecine fondée/basée sur les preuves. Vous remarquerez que le milieu médical ne s’est pas foulé en traduisant mot pour mot l’expression anglaise. Mais l’EBM est aussi appelée la médecine factuelle (ou basée sur les faits) ou encore la médecine fondée sur les données probantes et un petit dernier : la médecine fondée sur l’expérience clinique, ce qui est, vous allez le voir, assez paradoxal car justement cette médecine ne s’appuie pas du tout sur l’expérience du médecin !

Cette evidence-based medicine a été pensée dans les années 1980 par le docteur G. Guyatt, éminent professeur d’épidémiologie. Son idée a connu un essor considérable et mondial à partir des années 1990. L’EBM repose sur un principe logique et sur une intention louable. Le docteur Guyatt à posé le constat que l’expansion des connaissances scientifiques dans le domaine de la médecine allait étouffer le médecin sous un flot d’information où il ne pourrait se retrouver. Le but était donc d’aider les médecins à se repérer dans la quantité des recherches cliniques souvent complexes et de qualité variable.

Seulement, cette idée a rapidement été détournée au profit d’une rationalisation de la médecine. Ainsi, la médecine quittait définitivement le domaine de l’Art pour devenir une technique scientifique. L’EBM s’appuie sur des publications dont des experts évaluent la pertinence, permettant ainsi d’élaborer des recommandations de bonnes pratiques. Au départ, ces recommandations devaient aider le médecin à être autonome mais le fait est, qu’au contraire, le médecin s’est fait emprisonner dans des recommandations extérieures qui sont, petit à petit, devenues obligatoires et l’ont presque privé de sa possibilité de choisir pour le “bénéfice”du patient.

Est-ce une mauvaise chose que de créer des procédures à suivre pour le médecin ? La réponse comme dans tout questionnement éthique est oui et non. Il est certain que le “oui” est présent. En effet, ces recommandations ont d’une part permis une standardisation de la médecine permettant d’assurer que le patient soit soigné en fonction des avancées de la science et non par des remèdes inefficaces. Cependant, la médecine par les preuves a rapidement été utilisée par les assureurs et les autorités de tutelles pour contrôler au mieux les risques dans une logique entrepreneuriale. Et c’est à ce moment que le “non” commence à paraître. En effet, les EBM se sont rapidement imposées comme normes rationnelles imposées aux soignants. La problématique survient au moment du passage de la théorie à la pratique. Il est possible de penser des normes théoriques et fondées sur les probabilités mais dans les faits la singularité du patient est présente. Il est possible d’extrapoler des processus sur une étude intégrant 1000 ou 10 000 patients mais lorsque qu’il n’y a plus qu’un patient sa singularité prends le dessus. Par exemple : si un traitement marche à 99% de probabilité, si le patient est le 1% restant, il faut quand même le soigner au mieux et, dans ce cas, les recommandations semblent bien dérisoires.

La peur des soignants face à l’evidence-based medicine se décompose en trois points :

  • L’oubli de l’incertitude. En effet, la probabilité apprends à modéliser l’incertitude mais ne la fait jamais disparaître. Le monde médical est empli d’incertitudes, une recommandation n’est pas applicable dans la réalité aussi facilement que sur le papier.
  • L’oubli de la singularité du patient et de l’expérience du médecin. Les recommandations peuvent certes promouvoir de bonnes pratiques mais, quand elles les imposent, elles peuvent se retrouver en opposition avec les besoins du médecin et du patient. Leur autonomie est remise en cause par le simple fait que le médecin peut se retrouver obligé de prescrire un traitement alors qu’il sait qu’il ne sert pas le meilleur intérêt du patient. La relation soignant-soigné se fait donc avec un tiers qui imposera mais qui ne connaîtra pourtant jamais la singularité de la personne. Il semble difficile de soigner un Homme à l’aide de chiffres car cela semble être extrêmement pourvoyeur d’erreur. Cependant, penser une singularité totale du patient amène très vite vers des thérapies alternatives qui refusent l’EBM au prétexte d’une individualisation des traitements. Cela ne sert pas non plus les intérêts du patient.
  • L’oubli d’humanité. Il est bon de soigner les organes malades mais ce n’est pas un organe que la médecine est sensée soigner, c’est un Homme. Les recommandations, quand elles sont dévoyées, peuvent être la source d’une technicisation sans fin de la médecine qui se fera au mépris de la nécessaire relation entre le soignant et le soigné.

Une épineuse question ressort alors : Faut-il choisir la (pseudo) sécurité de l’evidence-based medicine ou accepter de subir le risque que le médecin en tant qu’Homme faillible se trompe ? La réponse se trouve certainement dans une troisième voie. Une voie où l’on ne cherche pas à imposer mais plutôt à enseigner. Un élève apprend mieux si on le fait pratiquer à partir d’une règle pas si on lui demande de suivre une règle sans réfléchir. Il en va de même pour la médecine. Il est nécessaire de former le médecin et les soignants autant que possible. Il est indubitable, aujourd’hui, au vu de l’avancée vertigineuse de la science, que le soignant ne peut plus avancer seul sans l’appui d’experts qui l’aide à faire le tri dans les connaissances. Cependant, il est inconscient de penser que l’on peut rationaliser toute la médecine à partir d’études statistiques masquant leurs incertitudes inhérente par des chiffres parfois putassiers. La médecine a besoin d’un équilibre et d’une rencontre car elle est un carrefour où se croisent science et expérience, savoir et incertitude, autonomie et vulnérabilité, humanité et déshumanisation…

Complexe…

 

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